Impfformular

Impfformular

Schicken Sie uns Ihre Daten zu Ihrer Reise und wir werden umgehend Ihren persönlichen Reiseimpfplan zusammenstellen.

Die Felder mit dem * sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.

 kg  (Wird benötigt, um die korrekte Malariaprophylaxe zu errechnen)
 Jahre (Kinder und Senioren benötigen teilweise andere Medikamente)


Berufliche Reiseaktivitäten oder Urlaubsaktivitäten
Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte entsprechendes ankreuzen!

UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze
Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter
Arzt, Pflegepersonal
Lange ausgedehnte Sonnenbäder
Tauchen
Fliegen
Drachenfliegen etc.

Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellem Gesundheitszustand abzugleichen, ist die Beantwortung folgender Fragen wichtig:

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?

Darminfektionen
chronische Erkrankungen
Epileptiker/Neigung zu Krampfanfällen
Retinopathie u. Gesichtsfeldeinschränkungen (Augenkrankheiten)
Erkrankungen des blutbildenden Systems
Gerinnungsstörungen
Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel
hirngeschädigte Kinder
Hühnereiweißallergie
Leberfunktionsstörungen
Myastenia gravis
Nieren- und Lebererkrankungen
Nierenfunktionsstörungen
Porphyrie
Psoriasis
psychische Störungen

Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente?

Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung)
Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie)
Antikonzeptiva (Pille)
Betablocker
Chininpräparate
Cimetidin (Mittel gegen Magenübersäuerung)
Digoxin
H2-Rezeptorenblocker (Antazida)
HIV-Medikation
Mineralstoffpräparate (Eisen, Calcium, usw.)
orale Antidiabetika (Zuckertabletten)
Antidepressiva

Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informatioen:

Bitte geben Sie an, welche Art der Reise Sie planen
Reine Städte-oder Geschäftsreisen
Luxusreise -Kreuzfahrt / Hoher Hotelstandard
Pauschalreise / Niedrigerer Hotelstandard
Camping, Trekking, Abenteuerurlaub
Intensiver Kontakt mit Einheimischen

Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor?
ja
nein

Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?
Choleraimpfung
Diphtherieimpfung
FSME-Impfung
Gelbfieberimpfung
Hepatitis A-Impfung
Hepatitis B-Impfung
Japanische Enzephalitis-Impfung
Meningokokken-Meningitis-Impfung
Poliomyelitis-Impfung (parenteral)
Tetanusimpfung
Tollwutimpfung
Typhus-Impfung (parenteral)
Grippe-Impfung
Masern, Mumps, Röteln-Impfung

Wenn Sie alle Fragen, soweit möglich beantwortet haben, klicken Sie auf Absenden, um uns das Formular zu senden.
Wir werden dann baldmöglichst per E-Mail antworten.

 

zurück zur Checkliste